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潘德孚医案中医临床疑难病案例集锦

发布时间:2020/1/11 23:54:50   点击数:
源远流长、博大精深的中医文化,如同耀眼的星座,光耀了悠悠五千年,价值历久而弥新。为了传播优秀的中医文化,更为了爱好中医的广大读者、以及对健康孜孜不倦追求的广大普通百姓,我们把优秀的民间中医大师潘德孚潘老的临床治病案例选编汇集,供大家参考学习交流,希望对您的健康或学业有所帮助。谢谢您喜欢!导读:潘德孚,年出生,民间著名老中医,工作单位:温州市潘德孚中医诊所。温州市汉字现代化研究会会长、温师院教科所兼职研究员。行医45年,著有生命医道书系列1-5卷,《西医病理,百年反思》、《医学理念》、《人体生命医学纲要》、《治病的常识》、《铁杆中医宣言与现代医疗批判》、《现代医疗魔怪化之对策》、《天下无癌论》、《白血病治疗的理论与实践》(均由香港东方文化出版社出版)。以及《解悟中医——相信你的自愈力》(浙江科技出版社)等。潘德孚临床疑难病案例集锦1:案例一、头痛视物不明

陈××,48岁,住址(略),于84年9月7日初诊。头痛,时发时止已二年多。久视眼睛模糊,最近一周,头痛不断,视力锐减,左眼视力几等于零,辨不清面前人像。眼中干涩,性情急燥。怒则眼前火星直冒,寐多恶梦,口苦便秘,头部有外伤史,舌边舌尖红赤。苔薄黄,脉眩数。证属肝火炎上,治宜清热泻火,活血通络,泻清丸加减,处方:龙胆草9g炒栀9g炙军9g防风6g羌活6g当归6g川芎6g杞子12g菊花9g石决明30g(先煎)地鳖虫4g炮山甲4g桃仁6g木贼草9g五剂,水煎服。服药后,头胀痛减,久视眼睛发糊亦减。复诊三次,以原方加减又服十一剂。84年9月27日五诊:头痛除,久视眼已不再发糊,食香寐佳,以滋补肾水涵肝木治其本,处方:杞子15g菊花6g生熟地(各)25g山萸肉10g泽泄9g党参15g冬术12g当归身12g龙胆草9g白芍12g炒枝6g地鳖虫4g木贼草6g地龙6g五剂,水煎服。86年8月10日陈携女来诊说:几年来未服用任何药物,视力现已恢复正常。[说明]本例患者头痛很象西医所说的慢性虹膜炎,就中医的观点,是典型的肝火头痛:1.肝在五行属木,木生火,亦生风。古人认为火性炎上,“至高之巅,惟风可到”头居高位,为清阳之位,属阳,故风和火引起的头痛最多;2.患者性急易怒,眼前直冒火星,口苦,脉弦数,是肝火旺盛的直接明证;3.肝火之三,源于肝阴虚乏,火热炽盛亦能灼烁肝阴,互为因果,造成恶性循环。目为肝之窍,得血而能视,今眼目干燥,难以久视,说明肝阴虚乏已甚;4.肝主疏泄,主二阴,肝阴虚则火炽,灼阴耗液则疏泄失职,致大便秘结。药用龙胆草、炒栀、炙军清肝泻火,直折上炎之火,且引火下行,从大便而出;防风、羌活辛燥雄烈,有升发狂阳的作用,可防以上三药之苦寒太过,伤及胃腑。患者头痛已久,痼结甚坚,羌防辛散,合“结者散之”之治法;当归、川芎辛润,润燥而养肝阴,杞子、菊花、木贼草柔肝明目,石决明潜降上亢之风阳而明目,因其头部有外伤史且系久病,血瘀络阻,并增其痛,故加地鳖虫、炮山甲、桃仁通络活血以助肝血运行,经四次诊治,肝火渐平,肝阳渐敛,然相火寄于肝,从阴发越,本于根蒂先亏,故欲根治头痛,惟有滋肾水涵肝木以养其本,养血通络以防其滞,最后以杞菊地黄汤加减收功。临床辨别肝火头痛与肝阳头痛较难,肝火上炎头痛多因情志不遂或热邪内犯而引起,一般以肝脉循行部位的头、目、耳、胁等处表现的实火炽盛之证;肝阳上亢的头痛多因肝肾阴虚,肝阳失潜或恼怒焦虑,气火内郁,肝阴暗耗,阴不制阳所致,一般以肝阳亢于上,肾阴亏于下的上盛下虚为主要表现。然火热炽盛,必耗肝阴,肝阴不足可致肝阳上亢,而肝阳亢盛又能化火,临床难以截然分开,灵活施治,唯存于心。

案例二、月经来潮头痛如箍

潘××,女,39岁,住址(略),于84年9月14日初诊。患头痛二年,过去在每月月经届时发痛。其痛如裹如箍,以两太阳穴和后枕为甚,阵发并有胁痛,经量少而不畅行,耳鸣口苦,大便秘结,胆小易惊,夜睡不安,脉眩数。最近数月,痛无宁日,已卧床二个月无法上班,素有慢性盆腔炎,慢性阑尾炎等症。证属肝火上炎,治宜清肝泻火,辅以活血通络,泻青丸加减,处方:龙胆草6g炒栀9g防风6g羌活6g当归9g炙军6g柴胡6g赤白芍(各)10g炙甘草6g川芎12g葛根30g地鳖虫6g炮山甲6g童子益母草12g铁菱角20g清宁丸5g(吞)三剂,水煎服。药后,头胀痛大减,即上班工作,续以原方三十余剂,药效渐减至不显著。经前痛著,少腹急结,右侧压痛,其经色紫成块,脉弦数沉,证属下焦蓄血,治宜攻下去瘀,又因甚痛久伤气,瘀久伤血,法宜攻补兼施,桃仁四物汤加味,处方:当归12g赤白芍(各)15g桃仁9g红花6g丹皮9g川芎6g葛根30g牛膝15g炮山甲4g地鳖虫6g童子益母草12g生军4g陈皮9g熟地50g红参须3g(调冲)三剂,水煎服。服药后效果甚好,遂按此意,续服二十多剂,月经来潮前头痛显著减轻。[说明]用泻清丸治疗顽固的头痛极效,其方中的羌活、防风为一妙着。这些顽痛乃由肝火瘀血痼结所致,不可能由苦寒直折而奏效,前贤有“甚者从之”之训,即热因热用的从治法,笔者尝以羌、防、细辛加清热解毒药治疗慢性顽固的牙龈肿痛多获佳效,也效法于此方。

本例患者之头痛,本来都只在月经来潮之前发作,经后渐趋平复,有似内分泌失调之症。后因治不得法,越来越重,致整月作痛,连绵不已,无有宁日,乃是痛久伤气,病久成瘀之故。据述已服很多羚羊而无效,大概是只管平肝泻火而不用辛燥散结之故吧!葛根、川芎是治头痛的有效药对,现代医学研究认为两药均有扩张血管,增加血流量的作用,加地鳖虫、炮山甲活血通络,益母草活血调经,药后肝火挫,头痛减,遂照常上班,但屡投上方,其效越来越差,经细审病情,乃知久病必虚,气血两损,更加下焦蓄瘀。下焦隶于肝肾。肝主血海,经前太冲脉盛,血海充盈,方可正常行经,今血瘀络阻,行经必难,瘀久则发热,以致扰动肝火上升,故头痛在经前为著。欲根治头痛,须化其下焦瘀结。复加两仪膏(熟地、参须)补气生血,使瘀化新生。所谓“治病必求其本”是也。

案例三、巅痛如潮按时来止

何××,女49岁,住址(略),于84年7月20日初诊。巅顶受重物碰撞后,始时不觉,近一周来巅痛甚苦,每天上午10时发痛至下午3时而退,痛止如常人,痛来则抱头哭喊。小便热烫,大便秘结,失眠,脉弦滑。此症起于巅顶外伤,足厥阴肝与督脉会于巅顶,肝络外伤血瘀络阻为病之一因。肝又主二阴,今大便秘结,小便热烫,乃肝经湿热为患,法宜平肝清热,活血化瘀为治,处方:清宁丸6g(吞)龙胆草9g炒栀9g防风6g羌活6g炙军6g当归6g川芎6g枣仁12g地鳖虫6g桃仁9g白芥子6g石决明30g(先煎)三剂,水煎服。84年7月23日二诊:昨日虽发巅痛,痛势已减,时间提前至上午7时12分,大便稍顺,小便仍热烫,寐转佳,证情已见好转,原方合导赤散加减共服九剂痊愈。

案例四、暴发头痛

侯××,女,41岁,住址(略),于86年7月23日。昨晨起头部两太阳穴突发剧痛,抽掣阵作,体温37.8度,微恶风,脉弦数而浮,早几天前口渴引饮,小便频而清长,大便多日未行,症系肝火内郁,尚在萌动,由于略感外风,两风相扇(木生风)内部失御,而突发剧痛,治宜疏风解表,平肝清热为治,处方:姜蚕15g柴胡9g木贼草6g龙胆草6g炙军10g炒栀10g羌防(各)6g当归6g川芎4g白芍12g茯苓15g甘草6g石决明30g(先煎)二剂,水煎服。86年7月24日复诊:服上方6小时后,即自觉痛势渐缓,现俯视仍作痛,原方去柴胡、川芎以防升为太过,加鲜可斛15g、赤芍12g、生地30g滋阴柔肝而愈。

[说明]本方亦系泻清丸加味而成根据患者发热,恶风,脉浮等表症,采用姜蚕、柴胡、木贼草三味以疏风解表,三药兼具有平肝清热的作用,患者苦于抽掣疼痛,此为肝火灼阴,肝主筋,筋受灼则失养而发痉挛。姜蚕可镇痉止痛,加芍药甘草养阴,则其痉自解。泻青丸泻肝经郁火,标本兼顾,故来暴而去速也。以上四例,头痛各不相同:例一陈××,头痛不剧,时发时止,缠绵不已,最后一个星期,由于视力锐减,恐慌起来,才找医救治。例二潘××,为企业负责干部,头痛呈月周期性,与月经来潮有关,行经不畅,可以认为是内分泌失调,由于工作忙,平日医医停停。可熬则熬,缠绵两年,病情增剧。例三何××,头痛甚剧,发病时间不长,仅一周,发作呈日周期性,有外伤的诱发因素。例四侯××,为暴发性头痛,突发且剧痛,有外感的诱发因素。四例均以泻清丸加味而治愈。上三例俱以泻青丸合活血祛瘀药加减略有不同,可见中医之“必伏其所主而先其所因”的这种审证求因的治疗方法确有其奥妙的道理。

案例五、农药中毒头痛五年

81年6月10日,我到临海县良种场探望我的哥哥。那时他担任副场长。言及该场五大队书记项岳生,经常发头痛,要我去给诊治。据述于五年前因农药中毒治愈后即开始发痛,时发时止,都发在下半夜,发后全身疼痛,数天卧床不起,在本地久治未愈,又专程赴杭州寻治无效,项现年35岁,肌肉丰满壮实,皮肤黝黑,两颊发鬓下有两指宽的色素沉着的黑条沿鬓脚直至颈部,舌边舌尖有紫斑点。腹诊见左腹直肌紧张,脐左痛,少腹硬甚,胁下轻度抵抗。在瘀血症中,这是最典型的,各种症状都显示了瘀血为患。一、起病于中毒之后,血液由于中毒而生成瘀血。二、发病均在下半夜,有按期而来的特点。三、两鬓脚的色素沉着,可以说是一种轻症的肌肤甲错。四、舌尖边有紫斑点,汤本求真的《皇汉医学》认为是一种瘀血症状,现代医学认为这是血行障碍而引起的。五、左腹直肌紧是日本汉医认为的瘀血腹证。六、少腹硬满也是明显的瘀血腹证,出在《伤寒论》桃核承气汤条下。处方:桂枝9丹皮9桃仁9红花6柴胡6赤芍9茯苓9枳实6川芎8生军12嘱先服二十剂以观疗效。7月10日来信说:“服药共十五剂,服药后第三天,全身疼痛一天一夜,隔三四天后,感觉全身、头部疼痛时起时伏,十五剂药服完以后全身又感疼痛。原来右手筋络疼痛以手指上为重,现转移至手臂间。停药后与服药期间对比是服药期间舒服些。停药后下半夜睡不着觉,尤其近几天梦多,醒后全身酸软……”去信嘱继续服药。一年后随访,说已服药剂,头痛未有发作,两鬓脚黑条已基本退清。

案例六、偏头痛

谢××,33岁,女,住址(略),85年9月30日诊。左侧头痛已历一周,痛如锥刺,固定不移,伴虚烦不寐,口苦心悸,恶心,脉弦滑,苔黄腻,舌边紫点。证属热挟瘀,气机升降受阻,治宜健脾燥湿,理气化瘀,升清降浊,通络止痛,拟升降散合温胆汤加减,处方:姜蚕12蝉蜕6升麻12炙军6地鳖虫6全蝎虫3清半夏12茯苓12陈皮6竹茹12枳实12炙甘草6党参15远志10酸枣仁15三剂,水煎服。一剂知,二剂减,三剂霍然痊愈。[说明]突发之痛,皆为气阻,不通则痛是也。气阻之因,或痰或瘀,或痰瘀兼有。此患者头痛于左额角,固定不移痛如锥刺,舌边紫点是瘀,口苦,心悸,恶心,虚烦不寐,苔黄腻,脉弦滑,是痰。痰瘀合邪,阻遏气机,升降之枢机不利,而作头痛。清阳不升,浊阴不降,气滞血瘀,痰浊中阻头痛因而不已。故以升降散升清降浊,以复气机循行之常道,合十味导痰蠲化痰湿,健脾助运,药用姜蚕、全蝎、地鳖虫等诸虫类药入血中搜剔通络,升麻升清气上行头角,炙军降痰火下通地道,陈、半、苓理气燥湿化痰,参、草健脾补虚,枳实行气消结,竹茹清热化痰,枣仁、远志安神化痰,治虚烦不寐,一诊竟收全功。

案例七、闻花香头痛

项同大队会计张××,女性,32岁,头痛亦已多年,每年柑桔花、油菜花开时,特别敏感,数里外均可嗅到,不觉馨香,反感恶臭。每月经前第四天头痛特剧,痛时恶闻人声,有时几天不痛,但一想到痛,便立即痛起来,形瘦体弱,脉来细涩,证属血虚血瘀,治当补血活血,处方:当归9g熟地15g川芎6g白芍9g丹参9g桃仁9g红花6g香附9g丹皮9g生芩9g嘱经前第七天开始服药,服三剂,每天一剂。此方以四物补血,丹皮桃仁活血去瘀,丹芩清热凉血。81年7月10日来信说:“共服药三帖,第一帖服后全身发酸,第二帖服后感头痛伴发呕吐,当夜月经来潮,十分正常,头就未见再痛,人亦舒服多了。”这个病例的服药时间为什么规定她要在月经来潮前的第七天服药呢?我认为,这个病既是血虚血瘀之症,月经来潮之前应当是人体排瘀机能活动最强的时候,这时人体也是最需要补血药物的时候,可以想像得到,由于行经的血,需要在经前得到补充,但这样消瘦的形体暂时供应不上生血所需要的物资,瘀血就无法及时排除,头痛因此增剧。以此补血去瘀的方药及时供应了所需之物,行经就顺利,头也不再痛了。至于服药后所发生的反应,中医叫做瞑眩,古人说:药不瞑眩,厥疾勿廖。意思是服药如果没有反应,顽固的疾病便难以痊愈。

案例八、中消头痛

苏××,女32岁,住址(略),85年8月4日诊。患者若自觉饥饿,立即需要进食,否则,倾刻便发头痛,痛剧则呕恶。此时一反往常,消谷善食,食难用饱。食量大于往常的三倍多,须待食饱睡足,头痛始缓解。据述病起于九年前的产后,调理失当而起,初发时数月一次。最近频繁发作,一月发多次,到处求医,屡治乏效。医院检查各方面都正常(包括尿糖血糖)现头痛欲呕,消谷善饥,形体消瘦,关脉左弦右大,重按无力,舌嫩胖,舌尖舌边红,证属中消,拟补中益气汤合人参白虎汤加味,处方:炙芪15g党参15g苍术12g炙草6g生石膏25g知母12g黄芩10g水连3g炒枝子10g赤白芍(各)12g黄精15g竹茹12g制半夏12g三剂,水煎服。服第三剂药后,当夜,忽自觉饥饿,其夫急着为她准备食物,为试药效,被她拒绝,后仅觉头有点重,未发过痛,遂以原方增损,再服六剂,十年痼疾,竟此而愈。[说明]三消症,又名消渴(类似西医所说的糖尿病)。以三多(多饮、多食、多尿)伴渴消瘦为主症,其渴而多饮者为上消;消谷善饥者为中消;饮一溲一者为下消。程钟龄《医学心悟》“治上消者宜润其肺兼清其胃;治中消者宜清其胃兼滋其肾;治下消者宜滋其肾兼补其肺”。《临证指南医案》“三消一症,叫有上、中、下之分,其实不越阴亏阳玄津涸热淫而已。”故治疗以滋阴清热为常法,此言其常也。徐灵胎曰:“消渴三症有数种宜详考之”此妇病起于产后,饮食失节,寒温不适,脾胃受伤,复加善怒多忧,损耗脾胃之气,资助心火。火与元气不两立。火胜则乘其土位,此为病之根。东垣《脾胃论》析之甚明:“心火亢甚,乘其脾土曰热中”。脾胃元气耗损,阴火流于中焦,蕴成中热。《灵枢师传篇》“中热消瘅则便寒……胃中热则消谷,令人心悬善饥”东垣云:“脾胃一伤,五乱互作,乱于头则头痛,乱于胃,则呕逆。”此即叶天士所谓的“阳明胃土一虚,中州乏砥柱坐镇,厥阴风木振动,则头痛而呕”故以参、芪、术、草补中益气以治本,石膏、知母清胃中阴火以治标,芩、连、栀子泻三焦伏火,火易灼伤阴液,以黄精、白芍滋胃之阴,因其久病,故用丹皮、赤芍通络中之瘀,竹茹、半夏降胃之逆气,标本兼顾,切中病机,故一诊中的,再诊而瘳。

案例九、头风头痛四十余载

丁××,女51岁,住址(略),87年1月17日初诊。头剧痛一个多月,辗转延医,均告乏术。患者精萎顿,重度病容,痛以印堂、巅顶、后枕为著。剧痛发作时,须以巾紧箍头部,用力按压巅顶稍舒,缓则两侧太阳筋抽掣痛。后项发胀强硬,平日腰痛足跟痛,眼目干燥,视物模糊,心烦易怒,大便秘结,小便热涩,唇红舌淡无苔,舌根苔腻,脉弦细尺弱。近日又增恶寒微汗,打嚏流涕。自述头痛自十四岁开始,迄今已四十余载,疼痛逐渐加重,脉症合参,乃属头风头痛,缘由肝肾阴亏,虚火炎上,风火交煽,清空被扰,宜缓方图治:生熟地(各)50g山茱萸15g北沙参15g大麦冬15g五味子6g白芍15g炒栀子6g羌活6g防风6g葛根15g川芎12g甘草6g三剂。时届春节,二诊后未再服药,头痛日减,纳增神振,年后又连服二诊方剂,半年来虽数度染恙,头痛终未有再发如前者。[说明]头风头痛日久症重者,林佩琴《类证治裁》谓:“风邪上干,新感为头痛,深久则为头风”。头为清空之窍,得髓海阴精以养,肾为髓之海,精之源。患者头痛四十余载,久则伤及肝肾之阴,故痛剧反喜按压,以巾箍头,腰痛跟痛,眼目干燥,视物模糊,舌光如镜,水不函木,肝火上炎,故有心烦易怒,大便秘结,小溲热涩。更染外邪,恶寒微汗,外风侵扰,巅高不宁,故头剧痛不止,故以大剂生熟地为君,臣以北沙参、麦冬、五味子、白芍、山茱萸等滋补肝肾,佐以炒栀,羌防泻火疏风,甘草调和诸药,使以川芎、葛根引经,二诊标实解,本虚原形毕露,故去泻火疏风之药,专以滋补肝肾为务,加紫河车血肉有情之物以峻补,合白术泽泄汤健脾利水,从脾肾二脏着手,眩晕腰痛、跟痛等自可指日而愈。

案例十、头风头痛(阿迪森氏病)

郑××,男,32岁,住址(略),84年4月24日初诊。劳作则发头痛,已半年。心悸、胆怯,经×××医院(心电图83—),市××医院(心电图),确诊为阿迪森氏病,在家全休治疗,然症未愈而头痛加,兼见面色黯黑,眼干目燥,足跟痛,心悸胸闷,口干不寐,唇青紫,舌红苔薄,脉弦涩,重按尺弱,病属头风头痛,乃由心肾阴亏,痰瘀阻滞,治宜滋阴壮水,化痰祛瘀,参麦六味加减:党参15g天麦冬(各)12g五味子9g熟地80g杞子15g黄芩12g丹皮9g泽泄9g玄参12g赤芍9g炒枝子6g黄柏12g半夏10g甘草6g三剂。4月27日二诊:诸症悉减,头痛已去六七,原方续进:熟地80g山萸肉12g茯苓12g泽泄12g太子参15g麦冬15g五味子6g玄参12g白芍9g知母12g黄芩9g甘草6g三剂。药后头痛尽除。84年5月12日头痛复作,仍以前法加减,服三剂即愈。随访三年,未再发作。[说明]头风头痛之症,前人有以部位划分。如《临证指南医案》谓:“头风之证,有偏正之分,偏者主手少阳,而风淫火郁为多;所云正者,病情不一,有气虚、血虚、痰厥、肾厥,阴伤阳浮,火亢邪风之不同。”偏正之分,似嫌拘泥,虚实之辩,实为关键,邵新浦公头风:“倘久则伤及肝阴,肝阴久耗,内风日旋,厥阴无一息之宁,痛掣之势已极,此时岂区区汤散可解,计惟与复脉之纯甘壮水,胶黄之柔婉以熄风和阳,俾刚亢之威,一时顿息。”指出滋阴壮水为大法。余宗之以以参麦六味加减,用大剂熟地为君,盖“地黄性平禀至阴之德,气味纯静,故能补五脏之真阴”“诸经之阴虚者,非熟地不可”(景岳《本草正》)合丹皮、赤芍、炒栀、黄柏、半夏清痰热、化瘀血,药既中的,效如桴鼓。徐灵胎谓:“头风之痰,轻者易愈,其重者风毒上攻络血横逆,重则厥冒,久则伤目,必重剂方愈”。补阴补精,首推地黄。古之景岳,东庄善用地黄,动辄数两。近人张锡纯氏,皆谓地黄补阴功力最宏。余效法前贤,屡次重用地黄,常药到病除,其效如神,绝非虚谀。

潘德孚临床疑难病案例集锦2:案例一、结扎后少腹痛

李××,女34岁,住址(略),84年12月31日初诊。二个月前行输卵管结扎,术后继发少腹痛,治疗多次乏效,初起每日阵发,时轻时重,现一天数次,痛势增剧,时时抽掣难忍,伴小便后阴痛,自觉子宫下垂感,带下,少腹两侧压痛,昨天起恶风,头痛身疼鼻流清涕,无汗而喘,脉浮紧,证属少腹淤血留滞,兼挟风寒外感,治宜标本兼顾,活血化瘀,疏风散寒,处方:桂枝6茯苓12丹皮9桃仁6赤白芍(各)9败酱草12海螵蛸12麻黄6杏仁泥9浙贝9苡仁12甘草4生姜3片大枣3枚,三剂,水煎服。药后汗出,表邪解,咳喘平,少腹痛大减,仍稍有压痛,原方去麻黄、杏仁、生姜、大枣,续服三剂,余证均除。[说明]本例患者为术后少腹瘀血留滞,又挟风寒外感,故头痛身疼,鼻流清涕,无汗而喘,脉浮紧,药用桂枝茯苓丸(汤)以去少腹瘀滞,复以麻黄汤外解风寒表邪,双管齐下,表邪解而里症亦减,败酱草、苡仁、海螵蛸、浙贝活血清热、利湿解毒,既可协桂茯丸用攻宿瘀,亦可治湿热带下,故一诊得效,表邪解后,即去麻黄汤专攻宿瘀,三剂而平。

桂枝茯苓丸为《金匮》方,治少腹宿有癥块,按之痛,腹挛急,血瘀少腹有神效。方以桂枝温通血脉,芍药行血中之滞,丹皮消瘀血,桃仁破血结,茯苓渗泄下行,与桂枝同用,能入阴通阳。笔者以此方治妇人结扎后少腹痛多例甚有效验,真是千古良方。

案例二、浮肿——碘番酸过敏

林××,女,54岁,住址(略),84年1月15日初诊。三天前拟进行胆囊造影,服胆囊造影药碘番酸后,翌日颜面及四肢浮肿,全身发痒,寐差,便溏后重,舌淡苔黄脉沉紧,西医诊断:药物过敏。证属风邪湿毒壅于皮肤,治宜疏风解毒,固表泄湿,升降散合防己茯苓汤加减,处方:蝉蜕6g姜蚕12g防风6g防己12g生黄芪15g甘草6g茯苓12g陈皮6g白鲜皮12g地肤子12g马鞭草12g徐长卿9g三剂,水煎服。药后浮肿悉退,身痒已去六七,大便仍后重,偶觉肌肉抽痛,续以原方化裁,再服三剂,诸证均愈。『说明』升降散为杨栗山《伤寒温疫条辨》之方,治疗温疫杂气邪毒,并列十五种化裁法。笔者常以此方去姜黄,大黄,加味治疗顽固性风疹和湿疹,或过敏性胃炎,药物过敏等疾患,取效甚佳,此例患者浮肿身痒,西医诊为药物过敏。中医诊为风湿邪毒壅遏经隧,气不行则湿不运,溢于肌肤则浮肿,蕴结皮里则身痒,加以升降散疏风散邪,防己茯苓汤导湿行水。生芪甘草补气固表,桑皮、陈皮宣肺行气导水,白鲜皮、地肤子、马鞭草、徐长卿清热解毒,祛风除湿,合奏疏风解毒,固表泄湿之功。

案例三、后枕发烫症

林××,女25岁,住址(略),86年7月1日诊。产后已七个月,乳汁甚多,最近一个月来,自觉后枕脊中有气上冲感,热烫阵发,发时头脑昏糊,记忆丧失,最近纳食不多,乳汁渐减,血压降低,夜寐多恶梦,腰脊作痛,唇绀眼燥足跟痛,证属阴虚血枯,督任空虚,阴不系阳,虚火沿督上冲后枕,治宜大补气血,滋阴系阳,处方:生熟地(各)30g北沙参15g杞子15g麦冬12g白芍15g生黄芪30g归身15g紫河车10g五味子6g党参15g茯苓12g白术12g甘草6g留行子12g三剂,水煎服。三剂后,诸证均减,乳汁增多,加减服二十四剂而痊愈,嘱断乳以自养。『说明』该妇平素多思多虑,已具明显阴虚体质,乳源于血,血源于食,经云“中焦取汁,变化而赤,是谓血”今乳多食少,则化源乏,惟赖肾中元阴以继,岂有不虚之理。入之督脉,起于胞宫,主一身之阳,人之任脉,亦起于胞宫,主自一身之阴,今元阴天虚乏,则督任空虚,阴无以系阳,虚火沿督上冲后枕,故脊中痛作后枕发烫,人之元阴皆本于肾,上奉于心,以养其神,元阴既虚,则神无所养,故神昏、健忘、恶梦,随之而来,目干而跟痛亦作,药以生熟地为君,合沙参、杞子、麦冬、五味子等补元阴,当归补血汤补气以生血,血肉有情之紫河车充填胞宫以济任督,四君健脾胃以开生化之源,留行子、丹皮凉血活血以通乳,药证合拍,其疾自除。

案例四、四肢肌肉胀麻不仁症

叶××,女,59岁,住址(略),85年10月4日诊。自觉四肢肌肉胀麻不仁,按之可硬,活动后略舒。自觉后枕有气自脊中上冲,稍多走便觉头晕,须闭目略息方可,纳呆,食不易化,频频上呃,寐差。二年来到处求治而效微。舌光红无苔,脉沉细弱,证为胃阴虚损,脾运失权,生化乏源,痰湿留滞,治宜补脾气,养胃阴,逐顽痰,祛瘀血,处方:红参须6g(调冲)太子参15g麦冬15g黄精15g羌防(各)4g葛根30g炙甘草6g当归12g川芎12g地龙10g炮山甲6g蜈蚣2条天麻10g(调冲)。[说明]此症确为稀见怪症,据患者自述二年来求医不少,久治乏效,故信心丧失,每天在公园甩手拍脚作为运动,尔后稍感舒服,但几分钟后仍胀麻麻如初,笔者认为,四肢乃脾之所主,肌肉胀麻乃痰湿留滞而致,视其舌光红无苔,纳味寐差,上呃频。食不易化皆系胃阴虚乏之故,故以红参须益气健脾,以太子参、麦冬、黄精等养胃阴而扩仓禀,葛根、羌活、防风升脾阳以助运化,当归、川芎、地龙、炮山甲养血而逐瘀,天麻、蜈蚣入络搜痰,方药合拍,一诊见效,复诊五次,服药二十余剂,基本痊愈。

案例五、急性坏死性胰腺炎并发腹膜炎一例诊治录

胡某,女,55岁,住址(略),年4月30日诊,住院兼中药。两天前起腹痛,进行性加剧,牵引胸背,呕吐,腹胀满而住院。腹水化验:血性,淀粉酶单位。西医诊断:急性坏死性胰腺炎伴腹膜炎。经抗解痉、纠正水电介质平衡等对症治疗两天,痛呕不止,腹胀续加。灌肠导泻,插胃管胃肠减刑压无效。刻诊:腹痛不可转侧,呼吸困难,口渴不欲多饮,大便秘结,发热,T38.2℃,心率次/分,触诊:从心下至少腹,硬满而痛,拒按,脉沉紧。此为水热互结之大结胸症,投仲景“大陷胸汤”方:生大黄18g朴硝12g甘遂3g(吞)鲜石斛15g(代茶)一剂以水二碗,先煎大黄至半碗,内朴硝,送服甘遂末,顿服。药后泻黑臭污秽便5次,矢气频作,腹胀满疼痛均减,热稍退(T38℃)胁下肿大,续以原方合小柴胡汤加减,制小其剂,冀其邪从外出:生大黄10g(先煎)朴硝(冲)甘遂3g(吞)柴胡15g黄芩15g二剂。5月3日症转剧,午后腹痛增重,烦燥,体温上升(T39.1℃),右胁下囊肿增大,血检:白细胞,晚4时行外科手术,切除坏死胰腺,大网膜包块,胆囊有泥沙样结石,术中麻醉失效,重复麻醉,手术共花了八小时,术后创口置引流管。5月11日诊,术后一周,体温徘徊在T38℃左右,昨停用激素后,现症发热(T38.6℃),心下痞结,气闷,呕恶,自觉呼吸困难,似物压胸,小便热涩短少,痰多,脉滑数,热与痰结心下,宜辛开苦泄,师仲景泻心汤加减:生大黄6g水连6g黄芩6g代赭石15g旋复花8g(布包)白芍6g枳实3g桔络6g甘草3g二剂三黄以开水泡侵二小时先服,余煎服。5月14日诊:昨日发生输血反应,血压体温降低,停止输血后症状未有恶化,现尚祛寒、肢厥、神萎、声微、脉沉迟微。投四味回阳饮复其阳:别直参3g(另炖)附片9g干姜9g甘草6g。5月19日诊:引流管有浓液渗出,腹中胀满不舒,一周未更衣,虽经西医灌肠导泻,仅得一小块粪团聚,脉沉滑,拟清热解毒,养阴通下,黄连解毒汤合增液承气汤加减:黄芩9g黄柏9g炒卜子9g生大黄9g(后下)枳实9g黄连9g。药后得畅便二次,腹胀满减,续以原方一半二剂,每日分三次服。5月23日诊:发热(T38.5℃),浓液细菌培养为变形杆菌,除红霉素稍敏感外其它均不敏感。经注射先锋霉素后,夜早间烦燥,舌绛如镜,大便二日一行。证为热病阴竭,最虑动风,投三甲复脉汤:炙草8g西洋参6g(另兑)白芍15g生地20g麦冬18g玉竹15g生鳖甲12g龟板12g。守上方服12剂,曾合龙牡、麻仁、青蒿、白薇、地骨皮、阿胶、五味子等出入,其中一度睡中盗汗,合当归六黄汤加减,经得阴液来复,热退神爽,愈而出院。『说明』急性坏死性胰腺炎死亡率甚高,且预后都不很好。患者胰腺坏死伴发腹膜炎,并有胆结石、胆囊炎、十二指肠溃疡等病,集诸急症于一身,该例危急之症能抢救成功,外科手术是重要的,但中医有力配合却是关键的一环。初诊患者以恶寒发热,心下剧痛,自心下至少腹硬满拒按为主症,故诊断为大陷胸汤《伤寒论》大陷胸汤症原为伤寒误下,邪热乘虚内陷,与水饮相搏,互结心下所致。本例虽非误下,然亦见大结胸症,即可投大结胸汤,不可柄凿于误下一端。前贤有先例,如《伤寒论今释》云:“大陷胸汤为热实结胸之主药,其对胸痛剧者有特效。一士人,胸背彻痛,昼夜苦楚不可忍。百治无效,自欲死,服大陷胸汤三剂霍然。”方中大黄苦寒,先煎取其荡涤实热,芒硝咸苦大寒,能软坚破结,清热,泻下;甘遂苦寒逐水,直达水热互结之处。张锡纯曰:“大黄、芒硝力猛,开痰而消热,但难奏效于倾刻,少佐甘遂,其性攻决迅速异常,三者合方,立能肃清其空旷之府,使毫无障碍,此乃霹雳之手段也。”加鲜石斛者,以其发热,呕吐,数伤于津也。然一波未平,一波又起,患者坏死胰腺摘除后,术中又见胆囊发炎,胆结石,术后热与痰相结,痞阻心下,气闷,呼吸困难等症出现,痰热内阻,致胃气上逆,呕恶频仍,致以大黄、水连、黄芩苦以泄热,枳实、桔络微辛以开痞通络,复花、赭石和胃镇逆,化痰止呕,白芍、甘草酸甘化阴,以防苦寒化燥,反劫阴津。外科手术阴血损伤,术后输血不慎,导致血伤及气,阴损及阳,故急以四味回阳饮回阳救逆,燮理阴阳,坦途未见,险症又生,患者创口引流化脓感染,症见阳明腑实证,故以增承气合黄连解毒汤复方图治,因邪热内陷阳明,津枯液燥,水不足于行舟,而结粪不得下,非增液合承气不可为治。复合黄连解毒汤清热解毒,此腑中气血合治法也。药后阳明腑实燥结虽除,但热邪已深入下焦,肝肾真阴灼伤,舌绛如镜,夜热烦燥叠见,此为必然之事。故急投《温病条辨》三甲复脉汤加减,以防痉厥之渐。方中洋参、白芍、生地、麦冬、玉竹等滋肾救液,酸甘化阴,生鳖甲、龟板介属潜阳,复脉育阳,使阴阳交纫,庶厥不可作也。抢救危急重症,非溶《伤寒论》、《温病条辨》方于一炉者莫属,只有临危不乱,才能起沉疴于可期。该患者病愈至今六年,随访健康大胜往昔。

潘德孚临床疑难病案例集锦3案例一、重用熟地治疗老年性慢性支气管炎的探讨

老年性慢性支气管炎(以下简称老慢支),是呼吸系统最常见的疾病,反复发作的“老慢支”发展下去,势必引起“老慢支”——肺气肿——肺源性心脏病,这死亡的三部曲。如何在“老慢支”阶段,用有效的医疗手段扭转或截断它的恶化发展,医疗界作了很大的努力。本人通过数十年的临床实践,探索重用熟地黄治疗“老慢支”,疗效颇为满意。因不揣简陋,就正于中西医结合的专家和同道。

“老慢支”临床最常见的三大症壮:咳嗽、痰饮,喘。中医认为这些症壮的病因病机与肺、脾、肾三脏关系最为密切。“咳为气逆,嗽为有痰,内伤外感之因甚多。确不离于肺脏为患也”(《临症指南医案第94页》)痰之生,由于脾气不足,不能致精于肺,而淤以成者也。治痰宜先补脾,脾复健运之常,而痰自化矣”(《证治准绳》)故有“肺为贮痰之器,脾为生痰之源”说。又“喘由外感者治肺,由内伤者治肾”(《类证治裁》)“老慢支”的痰、喘、嗽,治疗虽有肺、脾方面的侧重,然穷病必及于肾,或肺肾阴亏,或脾肾阳虚,或肾阴不足,或命火衰微,终不离乎治肾。因此,对于顽固的反复发作的“老慢支,重用熟地,生精补血峻补肾阴,确为浇水灌根,治病求本之之道。”“老慢支”若偏肾阴亏或临床阴阳失衡不显著者,则以变通金水六君煎为主方,若肾阳虚者则以阳和汤为主方,关键在于大剂熟地行霸道以求速功。

一、变通金水六君煎

金水六君煎为明张景岳所创,谓治“肺肾虚寒,水泛为痰,或年高阴虚,气血不足,外感风寒,咳嗽呕恶,多痰喘急等症,景岳又称“金水六君煎治虚痰之喘。”“外感之嗽,凡属阴虚血少,或肾气不足,水泛为痰,而咳嗽不能愈者,悉宜金水六君煎加减主之,足称神剂,”(《景岳全书》“杂证谟”)此方对于以痰、嗽、喘为主症的“老慢支”确有效果,本人改变熟地的剂量。改名为“变通金水六君煎”,疗效更为显著。

例一,一八十老妪,咳嗽气逆,痰多喉鸣,声如曳锯,动则气促加剧,两脚痿软,行走乏力,食欲不振,苔腻口干,脉滑大,重按尺弱。证属肾虚痰嗽,投变通金水六君煎加味:熟地25克、当归12克、制半夏12克、茯苓12克、陈皮9克、甘草6克、苏子6克、白芥子6克、炒莱菔子12克、生姜10克。

服三剂,纳增嗽止,不再复诊。

[按]患妇年迈阴虚。精血不足,偶受风寒外邪,则肺失清肃。气逆咳嗽,肾虚水失所制,上泛为痰,金水六君煎确是的证。此方为局方二陈汤合当归、熟地。考二陈汤为治一切痰饮为病的通剂。去秽浊以利水湿,合大剂熟地峻补真阴,其要有二,一者“阴药非重量则仓卒间无能生血补血。”(《岳美中医案集》第66页),二者制二陈辛燥,当归辛温,变方剂以补肾为主,“久病入络”(叶天士),故合当归以入血络。熟地滋阴,阴本主静,无力自动,须凭借阳药当归,半夏之属以推之激之,是以痰可蠲,嗽可愈,喘可止。现代医学认为“老慢支”有微循环障碍,改善血供,能使机体获得氧气和营养,可有效地缓解或改变“老慢支”的临床症壮。因其气逆痰多,食纳不馨。故加三子养亲汤顺其降逆,化痰消食。祛邪倚二陈。扶正靠归地,标本兼顾,虚实并用,切合病机,宜其有效。

二、阳和汤加减

阳和成汤加味治疗“老慢支”,近代中医泰斗秦伯未氏已先得我心。秦氏谓:“我常用外科的阳和汤治疗顽固的痰饮咳嗽,效果胜于小青龙汤。理由很简单。小青龙汤是治疗风寒引起的痰饮咳喘,阳和汤却与痰饮的发病原因和病理相吻合,且能结合到痰多的证壮”(《谦斋医学讲稿》第页)这里所指的痰饮咳喘证,实则包括了大部分肾阳虚的“老慢支”患者。本人认为阳和汤治疗痰饮咳喘效果满意,除秦氏列举上述二点原因外,最重要的一点在于方中以大剂量的熟地为君。故有此奇效。

[例二]某男,56岁,咳喘十余年,遇寒则发,以冬为甚,原为一年一发,愈发愈频,甚者一月数发。此次发作已逾月余,经多种抗生素与止咳平喘药物治疗,效果不明显,证见咳痰稀白,量多。动辄喘咳不止,不能平卧,畏寒祛冷,眼睑浮肿,小便频清,舌淡边暗,脉迟弱,宿有慢支,肺气肿病史。治宜温阳补肾,化痰平喘,宗阳和汤加味:炙麻黄5克、大熟地30克、鹿角胶10克、干姜5克、紫油桂1.5克、炙甘草6克,白芥子10克,杏仁10克,炙苏子10克,三剂。

药后咳嗽均减,夜能平卧,胃纳不馨,合四君子加味,续服五剂而愈。

[按]阳和汤为清王绪洪《外科证治全生集》所创,原“主骨槽风流注、阴疽、脱骨疽、鹤膝风、乳癌、结核、石疽、贴骨疽及漫肿无头平塌白陷一切阴凝等症”。王氏认为“麻黄得熟地不发表,熟地得麻黄不凝滞,神用在此”。扩大此方来治疗“老慢支”,补肾药与平喘化痰药配伍应用,切中痰饮咳喘的病机外,还有一个更显著特点是温补肾阳之法从峻补肾阴中去求取。滋阴药熟地用量是补肾阳药鹿角胶的三倍多,温命火肉桂的二十倍,符合中医“少火生气,壮火食气,(《内经》)”治下焦如权,非重不沉“(《温病条辨》)原则,实得张氏“善补阳者,必于阴中求阳,则阳得阴助,源泉不竭”之真髓。对于“老慢支”偏于肾阳虚者,效验昭彰。

上述二方,“老慢支”痰饮、咳嗽,喘,症状突出者。除挟外感发热外,均可放胆投之,屡试屡验。如咳嗽痰多和三子养亲汤或蠲饮六神散或六安煎等配合应用,可加入杏仁、白芥子、旋复花胆南星、石菖卜,等品,以清痰火;如气喘息短者,合四磨饮子等,可加沉香、别直参、紫衣胡桃、蛤蚧尾等品。以固真元;如见虚汗,合生脉散,若稍挟外感,荆芥、防风、前胡、卜荷、可辨风寒,风热而加之。总之治法在人。变化于心。

前贤善用熟地者,景岳有美名焉。张氏诸凡补精补阴,悉以大剂熟地为主,动辄二三两,挽危亡于俄倾。夷险图入平川。名藻一时,时人咸称“张熟地”它如赵氏《医贯》、《冯氏锦囊》皆喜重用熟地。近贤张锡纯也力主临床用大剂量熟地。认为“各脏腑阴分虚损者皆能补之”(《医学衷中参西录》“药物篇”“地黄解”以下同)即如肾阳亏损,亦以大剂熟地为基础,“盖阴者阳之守,血者气之配,地黄大能滋阴养血,大剂服之,使阴血充足,人身元阳之气,自不至上脱下陷也。”张氏还认为“熟地少用则作闷,多用反不作闷”并附大剂熟地治痰喘验案,如邻村李媪,年七旬,劳喘甚剧,十年卧寝,每日用熟地煎汤当茶饮之,数日即安卧。又如一室女,资禀素羸弱,得温病五六日,痰喘甚剧,治以《金匮》小青龙汤加石膏,喘止。至寅时喘复作,神恍怔忡,脉如水上浮麻不分至数,煎熟地四两,生山药一两,自晨至暮,共用熟地十二两,竟能救此垂危之证,张氏赞曰:“熟地之功用诚伟哉!”

目前,中医治疗“老慢支”,或借鉴于西医感染学说,辨证论治加鱼腥草、大青叶等清解消炎药物;或从冬病夏治论,偏重于温肾助阳。上海医科大学沈自严等通过温肾阳法治疗“老慢支”的实验研究(《中医杂志》年第10期)观察内分泌(下丘脑—垂体—肾上腺轴与甲状腺轴)与免疫(细胞免疫与体液免疫)的变化,探讨“老慢支”发病原理,认识到肾阳虚者,尿17羟低下,且ACTH试验呈延迟反应,血浆ACTH浓度低下,血浆皮质醇昼夜节律紊乱,E—花环形成率与正常人有明显差异。熟地滋阴补肾,虽无杀菌消炎作用,也无温肾助阳作用,但有实验证明,养阴药能提高人体免疫功能,抑制细菌生长,促进自身健康的效用。希望能引起有关专家学者注意,并用实验研究加以验证,开拓治疗“老慢支”的多种途径,提高临床疗效。(一九八七年三月)

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