在刚刚过去的一周，我院肝胆泌尿外科经历了忙碌又充实的7天，在科主任许克的带领下，科室加班加点，完成了6台急诊+择期手术，其中4台均为手术难度高、时间长的双镜联合胆囊胆道结石取石术。每一例患者都有其特殊性和代表性，在忙碌的同时，也收获了宝贵的经验。

第一例

患者：女性，69岁

症状：上腹部持续疼痛，伴恶心、呕吐、高热。

诊断：1.胆总管结石伴化脓性胆管炎；2.胆源性胰腺炎；3.慢性胆囊炎。

手术方案：双镜联合腹腔镜下胆囊切除+胆总管切开胆道镜探查取石+T管引流术。

术中见患者腹腔内有少量黄色渗液，肝脏整体缩小，左外叶完全萎缩，胆囊充血肿胀，胆总管下端充满大块结石，用分离钳及内窥镜异物钳分十余次取出破碎为大小不等的块状及泥沙结石。患者结石呈长条状，并且质软，在钳子的夹取下极易破碎。

入院时患者自述有7.8年的病史，但是术中根据经验该患者的病史至少有几十年。经过追问，原来患者在11-12岁时候就曾出现过右上腹部剧痛不适，恶心及厌食症状，且有发热，这些症状均与胆道蛔虫病的症状表现相符。此病例中的患者不仅出现了严重的化脓性梗阻性胆管炎，而且诱发了胆源性胰腺炎，存在肝叶萎缩，有患肝胆恶性肿瘤的高风险。

对患者我们说：入院时一定要跟医生详细说明既往病史，以免影响医生对病情的评估。一旦发现疾病要积极治疗，耽误治疗不仅会给您带来痛苦，更会增加手术治疗的风险和难度。

对医者我们说：在诊断病情时，也要考虑到患者所处的生活环境、卫生条件、职业暴露以及工作特性，将其纳入疾病诊断和治疗的参考指导范围进行综合评价。

第二例

患者：男性，54岁

症状：4年前开始出现右上腹疼痛，外院诊断胆囊结石伴胆囊炎、胆总管扩张。

诊断：1、胆总管结石；2、胆囊多发结石并胆囊炎。

手术方案：双镜联合腹腔镜下胆囊切除+胆总管切开胆道镜探查取石+胆总管一期缝合。

术中见胆囊肿大约8*4*3cm，胆总管中上扩张直径约1.2cm，胆囊及胆管均水肿明显；在距胆囊管入胆总管0.4cm处上方向胆囊方向纵行切开1cm分离钳取出直径约1cm的嵌顿结石；于胆总管十二指肠上方切开用胆道镜进入胆总管探查，见有直径0.4cm结石阻塞下端，网篮顺利取石，后将胆总管一期缝合。

此病例中患者由于胆管扩张但超声和CT均未发现胆管结石，来我院后做了核磁胆管水成像，发现了胆总管内的小结石，我们在术中也验证了这一点。

对患者我们说：胆囊泥沙样结石，由于结石不大，许多人选择了保守治疗，但是这种结石往往会排入胆总管造成胆管结石，更易诱发胆管炎、胰腺炎，所以要早期手术治疗。

对医者我们说：对一些胆道条件好的患者，可以对常规的术式进行合理的改动，针对不同的患者制定不同的手术方案，此例患者我们采用了胆总管胆道镜取石后，胆总管一期缝合，不留置T管，患者预后好，减少痛苦，恢复快。

第三例

患者：男性，79岁

症状：突发右上腹部疼痛6小时。半年前曾有类似发作，在我院保守治疗，症状好转。

诊断：1.胆总管结石伴急性化脓性胆管炎；2.胆囊结石；3.上消化道出血。

手术方案：急诊双镜联合腹腔镜下胆囊切除+胆总管切开胆道镜探查取石+T管引流术。

术中所见腹腔黄色渗液，右上腹粘连重，肝整体增大并与前腹壁粘连，肝脏充血肿胀，胆囊肿大约10*4*4cm，胆总管扩张直径约1.5cm，胆囊及胆管均水肿明显。

去年7月该患者就因为同样的症状于我院进行治疗，但因为患者年龄较大，合并症较多，心肺功能较差，家属对手术治疗存在顾虑，因而选择了保守治疗。此次在仅仅过去半年的情况下，患者症状再发，并且加重，于是医患决定克服困难，急诊手术。

对患者我们说：胆囊胆道疾病患者，尤其是多次发病、慢性病程的，在条件允许的情况下，手术治疗应为第一选择，病因不除，病症会一次次的发作，而每次发病对胆囊和胆道都是进一步的创伤，都会导致下次发病更加严重，手术的风险也在逐年提高。

对医者我们说：有些患者家属会觉得手术创伤太大，患者难以耐受，此时需要我们对患者家属进行耐心的解释，当然针对某些特殊患者，我们的手术治疗方案应该更加详尽，针对不同的患者进行有效的个体化治疗。

第四例

患者：男性，83岁

症状：持续性右上腹部疼痛，伴发热、恶心呕吐。

诊断：1.胆总管结石伴化脓性胆管炎；2.胆囊积脓。

手术方案：双镜联合腹腔镜下胆囊切除+胆总管切开胆道镜探查取石+T管引流术。

术中探查见腹腔较多黄色脓性渗液，上腹粘连重，肝脏有硬化表现并散布小脓点，胆囊黄白色，肿大约14*5*4cm，胆总管扩张直径约1.5cm，胆囊及胆管均水肿明显。切开胆总管时引出白色脓性液，已无胆汁性质。

该患者虽为急性起病，但术中所见仍为漫长的胆道化脓感染病程。追问病史，患者数年来经常有右上腹痛，伴发热，在家中自行服用药物止痛、退烧。四天前因为病重才到外院诊治，因病情较重转来我院。

对患者我们说：当有各种明显的不适，医院诊治，自行服药可能延误病情，带来危害。

对医者我们说：有些患者的病情虽然较重，但是我们当机立断给予及时有效的治疗仍能有良好的治疗效果。

身为医者，我们每天要面对形形色色的患者，在看似相似的病情之下可能有很多隐藏的小细节，这就需要我们不断的思考和学习。治疗患者需要的不仅是爱心，更重要的是扎实过硬的医疗技术作为保障。在肝胆泌尿外科主任许克的带领下，科室每一位医护人员不断学习肝胆泌尿外科领域的新技术，积累新经验，提高医疗技术能力和水平，以精湛的技艺更好的服务于患者。

▲许克主任为患者手术

技术科普：

腹腔镜+胆道镜双镜联合手术的技术优点：

1.腔镜下手术一次性解除胆囊及胆管结石病变，与传统的开腹手术相比，双镜联合胆总管探查术具有微创、无切口并发症、对胃肠功能及腹腔干扰小等优点，且能保全括约肌的完整性，又不增加胆道并发症发生率。

2.手术视野开阔，图像清晰，方便辨认和分离组织，减少不必要的损伤和出血。胆道镜直视下取石既彻底又安全，更能体现微创的优势。

3.手术通过上腹部分布的4-5个约5-10mm的腹壁穿刺孔进行，较传统的开腹手术切口微创、美观。术后疼痛轻，有利于提高患者生活质量。

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敬请







































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