（四）眩晕的诊断和治疗的对话
挑战教科书，鉴别眩晕（颈椎病/耳石症）的几个问题：
1.如何鉴别眩晕（颈椎病/耳石症）？
2.半规管里以淋巴液为主，眩晕和耳"石"是否一定有关？
3.耳石症是否一定有眼球震颤，颈椎病伴眼震一定是耳石症？
4.耳石症是否必需用手法复位"石归原处"？
5.眩晕的诊断和鉴别诊断有那么重要吗？
6.耳石症能自愈吗？中医针灸手法有什么优势？
欧阳晖根据黄声老师和骨伤针灸专家讨论总结。
年6月30日
全晓彬：
这几天为了准备这个内容，查阅了些资料，请教了耳鼻喉科的同事，发现有些认识是错误的。所以非常感谢欧阳老师，让我对这个病有了进一步的认识了解。我想从我临床治疗的角度讲一下自己的体会。试着回答黄老师和欧阳老师提出的问题，讨论耳石症是否存在。
治疗主要是采用耳石症复位手法。
后半规管耳石手法复位：应用Epley法手法复位。按下列步骤手法复位：第1步，让患者坐在床上，头向患侧旋转45°。检查者在其背后扶头，让患者快速仰卧并悬头30°，患耳向下，在此位置维持2～3分钟；第2步，将头向健侧转90°，保持头位2～3分钟；第3步，头与躯干同时向健侧转90°，维持此位置1～2分钟；第4步，让患者头部与身体保持同样的角度，侧向坐起，然后头转向正前方，停留3分钟。
水平半规管管型的复位方法：我是采用翻滚复位法。患者仰卧位，如果是右侧水平半规管耳石症，就让他先头向右侧转90度，出现眩晕和眼震。停留3分钟。头向左转90度，停留3分钟。然后再向左转90度，停留3分钟。最后再向左转90度，停留3分钟。总共是转了度，每次转90度，停留3分钟。最后患者处于俯卧位，然后让患者向背侧坐起，停留3分钟。
水平半规管嵴型要先复位到管型，然后再按管型复位。嵴型的比较少见，我大概只遇到几例，不过效果都不错。
耳石症的诊断是：做检查时，如果患者主观的眩晕和眼震同时出现，确诊。如果只是主观的眩晕，而没有眼震，是可疑。如果两者都没有，排除。
耳石症检查时有几个特点：第一是眼震有迟缓性。检查动作到位后大概几秒到10几秒，最多半分钟内开始出现眼震。第二是眼震持续几秒到半分钟基本上都会停止。（有个别的会持续几分钟，但也都会自行停止）。第三眼震的出现跟眩晕是同步的，我临床上看着眼震可以告诉患者现在晕或者不晕。患者的感觉是一致的。第四个眼震有疲劳性。某一个方向的诱发出眼震，停止后，回到原来位置，再做同一个动作的检查，眼震会减弱，多做几次后会消失。眩晕也同步减弱或消失。
复位成功后，半小时后检查（为了排除疲劳性），或第二天检查，眼震消失，眩晕同步消失。但有少部分人会遗留昏沉沉的感觉。
1.如何鉴别眩晕（颈椎病/耳石症）？
全晓彬：耳石症眩晕，发作时会出现天旋地转；颈性眩晕多为头晕症状，一般是头昏沉的感觉。不过也碰到极少数颈椎病引起眩晕的，正骨后消失。耳石症伴眼震，颈性眩晕没有。如果是颈性眩晕伴眼震，眼震的形式应该跟耳石症不一样。耳石症的眼震，是在特殊体位检查时出现，而且跟眩晕同步。有延迟，而且半分钟左右能消失。有疲劳性。耳石症为躺下起来或躺床上转头时晕，直立位一般不晕，颈性眩晕直立位时可晕。耳石症是阵发性的，发作有一个延缓期，发作后固定体位半分钟内一般会停止，颈性眩晕没有这个特点。就我临床实践来看，我是认为耳石症是真实存在的。
欧阳晖：典型的耳石症诊断还是相对明确的，针对性的手法复位即时有效。但典型的病症只见于教课书。临床大多数病症是不典型的，混合型。
全晓彬：我遇到的耳石症大多数是典型病例，不典型的不多。
江山红：如果按耳鼻喉科理论上去评估鉴别后，诊断为是耳石症，我习惯把Semont和Harvey二种方法都操作一次，经验是大部分患者在五个小时左右症状会明显缓解。从临床上见到不少有效的例子，而且重复性也强。但是有两个例子令我对其机理产生怀疑。一个诊断为耳石引起眩晕的患者，早上来我诊所实行了耳石复位。下午下班时无意中与见习生讨论，才发现自己不小心把左耳石症做了右耳，操作与诊断左右相反了。立即打电话到患者家询问治疗后情况，患者回复说如我预计五小时后，眩晕症状明显改善。另一个患者常常眩晕，她在google上自我诊断，认为耳石症。她自己不会评估左右，用Epley的方法自行左右各做一次，几个小时后可以缓解，连续三两天，可症状消失。
2.半规管里以淋巴液为主，眩晕和耳"石"是否一定有关？
全晓彬：耳石脱落进入半规管。干扰了半规管里淋巴液的流动，从而刺激了毛细胞，产生眩晕。因为这个眩晕和眼震只有在特殊体位下才引出的，或者说最明显，所以我觉得用了耳石的活动解释还是比较合理。
黄声：耳石症，本身是根据规管功能引出了"石"的机理。关健的是没有真正在活体上做过实验，可以说规管的淋巴液的压力或炎性聚合物如上皮细胞，吞噬细胞，化学物质都有可能成为致病因素。
欧阳晖：我前面提到过，头后小直肌和硬脊脑膜中有肌肉筋膜桥联系。头后小直肌在此处肌梭密度高，可能作为本体感受器起作用。除了疼痛，对平衡也很重要。枕下肌群的细小肌肉，接受本体感受器的信号，产生微小动作，有利于头部位置的精细调节。保持头颅和大脑的稳定性，枕下肌群与眼和耳一起，在平衡和姿势控制中起作用。不典型的眩晕，通过颈椎手法治愈的原因，可能就在于此。
3.耳石症是否一定有眼颤，颈椎病伴眼颤一定是耳石症？
全晓彬：典型的耳石症是一定有眼震的。这是耳石症的诊断标准。眼震跟眩晕是同步的。耳石症只是特殊体位引起。颈椎病伴晕伴眼震，如果不是耳石症，做耳石症检查是阴性的。因为我临床碰到大量颈椎病伴晕的患者，如果怀疑，都会做一下耳石症的检查。检查阴性的，按颈椎病治疗一般效果都挺不错。
黄声：这是定位性眩晕症的规律，并不能说明耳石在半规管里活动，而且通过旋转颈部牵拉相关纤维而改变液压对感受器的压力。耳管内谢代物或炎性物都能对眩晕感受器刺激产生挛缩而产生症状，这也是一种说法，也很合理。
全晓彬：耳石症是一个假说，虽然临床也碰到一些不典型的或疑似患者，但是临床上典型的耳石症患者跟书上描述的完全符合，所以我认为这个假说基本成立。
有几点比较难解释。典型的耳石症特殊体位检查时会出现眼震。耳石症检查时有几个特点：一个是眼震有迟缓性。检查动作到位后大概几秒到10几秒，最多半分钟内开始出现眼震。第二个是眼震持续几秒到半分钟基本上都会停止。（有个别的会持续几分钟，但也都会自行停止）。第三眼震的出现跟眩晕是同步的，我临床上看着眼震可以告诉患者现在晕或者不晕，患者的感觉是一致的。第四个眼震有一个疲劳性。某一个方向的诱发出眼震。停止后，回到原来位置，再做同一个动作的检查，眼震会减弱。多做几次后会消失。眩晕也同步减弱或消失。
黄声：有眼颤的患者，不一定与眩晕有联系，有昡晕有眼颤的也不一定是耳石症，很多患者本来有眼颤，只要凝视五∽10秒，就会眼颤，但没有症状。
全晓彬：耳石症的诊断，其实主要是靠眼震来诊断的。特殊体位引出眼震和眩晕才能确诊为耳石症。同时，不是这两个动作引出来的，而是自发性的。另外，手法复位时，根本不用什么技巧，不管你胖瘦高矮男女，只要按照规定的角度转过去，就可以了。甚至我现在太忙了，都是摆好体位让家属固定住头部，效果一样。而不同半规管只要按眼震和检查体位判断出是哪一根半规管，选用这个半规管的复位方法大部分都能成功。而且每一个半规管复位手法都有好几种，动作完全不一样，但只要是符合耳石的原理，效果都挺不错。虽然耳石症是个假说，但如果假说跟事实这么符合，完全能够解释掉事实，我觉得基本接近事实了。
黄声：耳石症到目前为止仍是在推测，不复位也能缓解，针刀，针灸，服中药，做手法却能达到缓解症状，说明"耳石"存在作"怪"并不符合临床要求，就像中医复位方法斜扳法治疗腰挫气，即中医的"挫气"，西医说的小关节挛乱。那又与"耳石"复位无关了，因为自己会好，又不存"石"的病因了。
欧阳晖：如果眩晕病人引出眼震，耳石症可以确诊。有眼震不一定是耳石症。颈椎原因的没有眼震。颈椎病人见眼震，应该伴有其他引起眼震的疾病。
4.耳石症是否必需用手法复位"石归原处"？
全晓彬：不复位，有一部分患者症状，也能慢慢消失，但复位成功的话，会当场消失。我没有试过，用针刀，针灸，中药治疗耳石症。但我试过正骨治疗无效。这有两种可能性，一个可能真的不存在这病，另一个可能，针刀等治疗的本身就不是耳石症。
黄声：五官科有人快速旋转颈椎类似正骨也同样有效。
全晓彬：快速旋转颈椎，并不是起到正骨的作用。而是上面我没有介绍的那种。水平半规管，壶腹嵴型，他有时候会粘附在那里掉不下来，会引起比较严重的眩晕，和炎症，所以通过快速的晃头把它掉下来。
黄声：正骨手法，术者水平参差不齐，颈椎病手法有数十种，你学，我学，他学都不一样。
全晓彬：我们大家都知道，中医正骨类是比较难学的，都要经过比较久的训练，才能够达到比较好的疗效。而且个性化很强，不同的病人角度都不一样。但这个病他根本没那么麻烦，你只要角度正确了，任何人都可以操作，疗效一样。我摆好体位让病人家属拿住，效果一样。水平半规管更简单，我在电话里指导他家属做了，效果就一样了。
5.眩晕的诊断和鉴别诊断有那么重要吗？
全晓彬：诊断和鉴别诊断肯定很重要，不管什么病都一样，不然我们怎么治疗呢。
欧阳晖：中医上，异病同冶，针对症状，辩证施治，也有效。治疗上，以辨别症状为基础的中医治疗，不受疾病诊断的限制，而且方法手段可谓丰富多样。
全晓彬：有道理。
欧阳晖：精确的(西医)诊断，虽然不能制约中医的治疗，但是明确的诊断仍是非常重要的，不仅可以指导治疗，估计预后，最关键的还是避免失治误治!
6.耳石症能自愈吗？中医针灸手法有什么优势？
全晓彬：有一部分耳石症是可以自愈的，请教了耳鼻喉科的同事，认为可能是耳石自行复位了或者是粘附在半规管里没有活动了，所以没有症状。当然这也是假说。但是如果手法复位的话，会当场消失。耳石症如果不治疗，三周左右，慢慢就能缓解掉。不过也有很多患者，反复发作。我遇到最久的是反复发作了大半年，经过两次手法复位后消失了，随访三个月没有再发作。我没有采用针灸治疗耳石症。
黄声：耳石症能够自行缓解，手法，针刀，针灸，中药加速自愈能力。
欧阳晖：总的来说，人体有很强的自我代偿，自我调整和自我修复的能力。各种治疗方法，实际都是激发和加速这种自愈能力。各类头痛眩晕和枕下肌群的紧张，循环加剧，枕下肌群主导了这个恶性循环。针对颈椎（病)的针灸和手法治疗，或多或少地缓解了颈部肌肉的紧张，从而减轻了因此而导致的眩晕头痛等头部症状。整脊手法在结构上重新调整了颈椎，针灸在其他方面激活了人体。针灸整脊结合，事半功倍，疗效倍增。
欧阳晖：针对枕下肌群，针灸整脊治疗头痛眩晕。
各类头痛眩晕都会有枕下肌群的紧张，反过来，枕下肌群紧张引发或加剧头痛眩晕的程度。枕下肌群在这个恶性循环中是主角。头后小直肌和硬脊脑膜中有肌肉硬膜桥联系，头后小直肌不适当地作用于硬脑膜时，可能引起头痛。此处头后小直肌高密度的肌梭，推测这种肌肉作为本体感受器起作用。除了头痛，会影响平衡而导致眩晕。这儿也正是督脉进入大脑的风府（DU16）的位置。对枕下肌群解剖结构的精细解析，有助于明确诊断，掌握病机和指导治疗。
中医治疗的优势在于不单纯依赖仪器检查的结果。无论什么原因引起的头痛眩晕，解决枕下肌群紧张的这个主要矛盾，对症状缓解都即时有效。同时，激发和加速人体的自愈过程以解决病因。针灸整脊，活动拉伸，精确诊断，整体治疗。针（刺）对枕下肌群安全有效。先针后整，针后枕下肌肉已松开，手法在骨节得以轻巧实施，通常不强行整复。
颈椎的整复手法繁多，多数的意外可能是颈椎的旋转扳法(cervicalrotation)掌握不当造成的。上颈椎，即寰枢椎和枕骨的整复时要特别要注意。整复上颈椎需要一定的技巧。没有太多经验的医师不必去追求整复寰枢椎。针灸松解枕下肌，直接有效。如果熟悉解剖，明白针下组织结构，相较整脊手法更安全。枕后隆突之下，在风府（DU16）至风池（GB）一线，触诊紧张压痛点，取穴进针1-2寸。针灸深刺时，特别注意避开椎动脉。针尖向枕骨方向斜刺。头枕部的点穴，一指点压法集中而深透，四指托牵法柔和而持久。针刺穴位取用后溪（SI3）,昆仑（UB60）,太冲（LV3）。针灸伴头部活动：点头，即低头抬头，前后屈伸运动；摇头，左右旋转运动；摆头，左右侧屈运动。枕下肌的拉伸，包括双手托枕拉伸和托枕压颏拉伸。
