医院肝胆外科汤地

当代"保胆取石"术的前身是开腹的胆囊切开取石术，是一个历史相当悠久的手术，早在年langenbuch这位德国著名的外科医生完成首例胆囊切除术之前，已经作为胆囊结石的一种手术术式被外科界运用，但该术式之后出现79.88%的结石“高复发率”，使其在langenbuch发明胆囊切除术普及之后逐渐淘汰，开腹的保胆取石后来一般仅仅用于急症的化脓性胆囊炎，胆囊造瘘术中，择期还是需要胆囊切除。

近年来，由于微创手段的普及，特别是腹腔镜和胆道镜在胆道外科手术中进行了广泛运用。国外的几位学者年首先报道了34例胆道镜和腹腔镜联合运用下的胆囊切开取石术（腹腔镜胆囊切开取石术，英文名为Laparoscopiccholecystotomy(LCT)，同后来国内宣传的“微创保胆取石术”内涵一致），即“合适于胆囊功能良好的症状性胆囊结石的一期手术方式，不论结石的部位，数量和大小“。并认为术后结石1-6年的复发率为为2.7％～4.1％，随后，国内的保胆取石手术由于迎合了患者“身体发肤，受之父母”的强烈的保留身体器官的心理需求，在国内部分临床专家的积极倡导下，呈现出蓬勃兴起之势，受到了患者的热捧，甚至患者的保胆热情超过了专家。相对于胆囊切除术而言，保胆取石的确也相对的扩大了胆道手术的适应症，原因在于胆囊结石人群中大约20-40%属于静止型胆囊结石，可能终生无症状，也不发生与胆囊结石相关的并发症,无需特殊治疗,定期随访即可，保胆取石术往往也将这类病人纳入了手术治疗的指征。社会上也有些患者不顾临床指针强烈要求医师进行保胆手术。多认为保胆取石术后复发率较低且治疗效果良好。

从技术难度而言，保胆取石手术由于不必解剖胆囊三角，无需离断胆囊管和胆囊动脉，在有硬医院开展都没有问题，手术难度和风险总体而言小于胆囊切除术，是否开展的关键还是在于医生对于该手术的认可程度。

目前学术界争论焦点在于：

1.结石术后复发问题：一般来讲，胆囊结石形成原因是多方面的，很大程度与胆囊慢性炎症，胆囊收缩功能降低、胆汁代谢及患者年龄及激素水平变化，患者的饮食生活方式等多因素有关，目前认为对于胆囊单纯性胆固醇结石，术后口服熊去氧胆酸可以降低结石复发的风险。

2.保留胆囊与切除胆囊的矛盾：目前保胆宣传多在强调保留胆囊的重要性，切除胆囊的危害，但是要认识到有些胆囊是必须切除的。诚然，切除一个健康有功能的器官是外科医生需要努力避免的，但是，保留一个有器质性病变，例如有不可逆的慢性炎症以及存在癌前病变等情况的器官，同样也是外科医生需要努力避免的。

以下罗列的一些适应症和禁忌症，目前均还没有定论，均是个人看法，仅供参考。

(一)适应症：

1.年龄较轻，没有症状的静止型胆囊结石。

2.胆囊具备有良好的收缩功能：脂餐后B超提示：胆囊收缩达30%以上。

3.一般而言胆囊不能过大或过小，胆囊中间没有分隔。

4.B超下：胆囊胆汁内透声良好、胆囊粘膜光滑、胆囊壁在3mm以内，结石为单个或多个（泥沙样结石除外），形态规整，结石未嵌顿。

(二)禁忌症：

1、胆囊萎缩、胆囊壁增厚，胆囊腔消失，合并胆总管结石者。

2、胆囊管内结石嵌顿无法取出。

3、术中证实胆囊无新鲜胆汁流入，胆囊管梗阻者。

4、Mirizz综合症。

5、证实胆囊已完全丧失功能，瓷化胆囊或者胆囊结石合并单发的腺瘤状胆囊息肉合并腺肌增生。

6、发病时年龄较大。

最后，还是强调，胆结石是否保胆，不是治疗的目的，治疗的目的应该是彻底治愈疾病，适应症需要充分征求专家的意见，避免反复手术。

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