周三门诊有一病友和我说，张大夫，我现在口腔溃疡反复发作及过敏性鼻炎，我有胆囊结石手术史，当时因为胆囊结石急性发作，左肝也有结石合并感染，所有肝左叶也切除了～～。可惜了，因为胆道结石，胆囊、肝左叶都切除，其实从我们治未病的角度，在发现胆囊泥沙样结石或者胆汁淤积就开始综合治疗，完全可以避免这样的手术。其原因？

一．胆结石形成机制

胆石症，主要是由于胆汁分泌异常与胆道运动功能失常所引起的，以腹痛、右上腹压痛、恶心呕吐、甚者出现黄疸等为主要病证表现的消化系统疾病。我国胆囊结石的发病率已高达4.21%~11.0%。生活水平明显提高及饮食结构的变化，胆石症从以胆管胆色素结石为主转变为胆囊胆固醇结石为主，近四分之三的胆囊结石为胆固醇结石。

胆固醇结石形成需要3个重要步骤：胆汁胆固醇过饱和、胆固醇结晶的析出并在促核形成因素作用下聚集形成结石。在结石形成过程中胆汁成分改变是胆固醇致石的基础，胆囊功能紊乱是重要条件，促-抗成核动力学体系的改变是致石的关键，当胆汁中胆固醇分泌过多或者胆盐和卵磷脂分泌不足以致无法溶解过多胆固醇时，过饱和胆汁形成，此时胆汁成分和理化性质也发生了改变，胆囊稀释胆汁的功能减弱，则出现胆汁淤积。另一方面致石胆汁淤积导致胆囊运动功能障碍，充盈与排空调节功能受损，胆汁储存在胆囊的时间延长，增加过饱和胆汁析出结晶成核，并缩短晶体聚合、增长为结石的时间。此外胆汁中促成核效应蛋白、抗促成核效应蛋白也与胆固醇结石的形成密切相关，前者促成液晶微泡产生聚集并相互融合，加快成核速度，促使胆固醇结石的形成，后者有明显的抑制成核作用。

二．胆石症中医治疗

胆石症的中医病因病机虽然尚未达成共识，《东医宝鉴》云：“肝之余气，泄于胆，聚而成精”，认为胆石症以肝和胆疏泄功能失常为本，湿热淤积为标。沈金鳌在《杂病源流犀烛·肝病源流》解释道：“气郁，由大怒气逆，或谋虑不决皆可令肝火动甚，以致胠胁疼痛”，肝主疏泄，性喜调达，既调畅全身气机，促使脾胃升降有序，又主胆汁的分泌与排泄。肝郁气滞，则胆汁疏泄不畅；嗜食肥甘，脾胃功能受损，湿热蕴结脾胃，熏蒸肝胆，日久胆汁煎熬成石，阻滞胆腑气机，发为胁痛。临床观察胆石症患者发现肝郁气滞型与肝胆湿热型两型的患者所占比例在70%以上。中医药治疗胆石症以辨证论治为基础，从肝论治，以通泄为主要原则，多种治疗手段相结合。一般临床将胆石症分为3型：肝郁气滞型、肝郁湿热型、肝郁脾虚型，方药分别给予柴胡舒肝胆加减、大柴胡汤合茵陈蒿汤加减、血府逐瘀汤加减，临床有效率达到97.7%。

三．治未病思想防治胆结石

治未病源于《素问·四气调神大论》：“圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱”，《灵枢经·逆顺》云：“上工，刺其未生者也……上工治未病，不治已病”。

①未病先防《古今医鉴·胁痛》提出：“若因暴怒伤触，悲哀气结，饮食过度，冷热失调，皆能为痛”，指出情志失常、饮食不节或外邪侵袭对胆石症的发生具有重要的作用，若肝气调达，肝主疏泄功能正常，胆汁如常化生与排泄，则胆石无从所生。因此健康饮食，心态平和，怎么会有结石呢？

②欲病先调欲病一词源于《素问》，“病虽未发，见赤色者刺之，名曰治未病”。“未发”指的是疾病的早期症状少或者轻的阶段，或者尚无明显症状但出现了一些疾病的先兆。它是处于健康与已病之间的状态，仅具有了疾病的萌芽，早诊断、早干预则有快速向愈的可能。对于胆固醇结石，主要是针对致石的相关因素。中医认为女子以肝为先天，肝气易受刺激而抑郁，故发病率女性明显高于男性，尤其中年妇女社会压力较大发病几率更高。现代研究发现胆固醇结石的形成与代谢功能紊乱、胆囊中细菌产生有着密切的联系。血糖异常患者由于胰岛素抵抗导致糖脂代谢异常，使肝脏分泌的胆汁成分改变，同高血脂机理相同，最终导致胆固醇分泌增加、胆囊收缩运动失常，致石几率增加；胆囊细菌感染能够引起胆囊运动功能障碍、胆囊炎甚至胆囊黏膜分泌紊乱，致使胆汁在体内淤积，促进胆固醇结石的形成。因此在“先防”的基础之上应辨证施治，重视饮食及药物的调控，避免病情进一步发展，对于肝郁气滞患者予以柴胡疏肝散行气解郁；代谢异常患者注意饮食调节、运动治疗，必要时加用药物降脂、控制血糖；感染患者及时运用药物控制感染，避免并发症的出现。

③已病防变

已病防变是在疾病“浅而未深、微而未甚”之时，根据发展趋势，及时采取措施防止病情加重并防治并发症。临床胆石症患者一种是未见明显症状、于体检时发现胆囊结石，另一种出现剧烈腹痛、发热等症状，对于诊断明确者应尽快辨证论治，溶石排石，避免出现如急性胆囊炎、胆管炎、胆囊穿孔等并发症。通过彩超、影像学手段明确结石数量、大小及部位，给予适当的治疗方法。可以内服中药，如大柴胡汤、加味四逆散，以溶石外，针灸及推拿等方法对于治疗胆石症具有一定的疗效。此外配合西医外科手术后的防治复发，中药胆片等不仅效果确切而且相对熊去氧胆酸更加经济安全。

④病后调补

病后状态指疾病的基本证候已解除，但邪气仍有残留，正气未复，不足以抵抗外邪侵袭，因此该阶段机体处于十分不稳定的状态，祛除残余邪气、扶助正气显得尤为关键。易复发是胆结石的特点，因此我们要积极采取措施巩固疗效，促进患者康复并防治结石复发，中药具有独特的疏肝利胆、解痉止痛功效，对于清除残余结石、防治复发与扶固正气临床意义重大。其次定期复查彩超、影像学检查，监测结石状况对于胆固醇结石患者十分必要。由于代谢功能与胆结石具有密切相关性，因此为防止结石的复发与残留，需建立健康的饮食结构，减少高脂高糖的摄入，规律饮食，注重蛋白质、纤维素与维生素的摄入，加强锻炼。

四．总结

中医对胆石症的治疗与预防坚持以“治未病”理论为指导，总体调控，并针对各阶段的状态表征，采取防治方案，未病阶段调畅情志，擅控饮食环节，从内保证元气充盈；欲病时追踪代谢紊乱及细菌感染等危险因素来源，积极调理机体功能盛衰状况；已病重在内外治疗结合遏制疾病发展，并防止肝胆系统并发症的出现；病后邪气尚存，正气未充，此时排石务必求尽，以防闭门留寇之险，补益正气以御外邪。因此以治未病的思想整体把握胆石症的形成与发展各个阶段，辨证论治，给予合理的干预，胆石症病浅可防微杜渐，结石形成后阻止病情恶化，对于减轻患者的痛苦、节约社会医疗资源方面有着巨大的发展前景。

作者简介

张建忠虞山国医馆馆长主任中医师江苏省中医药学会肺系疾病专业委员会委员。主要研究方向：呼吸病﹑过敏性疾病和肥胖相关代谢性病﹑亚健康各症﹑疑难杂病病（胆石症﹑银屑病﹑萎缩性胃炎）的中医调治。