随着人民群众生活水平的提高，工作压力的提高，高脂饮食和饮食不规律的增加，代谢综合征包括胆囊结石、胆囊息肉等发病率逐渐增加。究竟胆囊结石何时需要切除胆囊，就这个问题今天从胆囊的解剖、生理、胆囊炎的表现、胆囊切除手术的适应症以及术后综合征几个方面谈谈。先看两个病例。

?病例一：王某，中年女性，因右腹痛伴恶心呕吐2天入急诊。

查体提示右上腹压痛，Murphy(+)，检查提示白细胞升高，B超提示胆囊肿大，壁增厚伴“双环征”。急诊完善检查已排除其他急腹症，请我科会诊请求指导治疗！

?病例二：孙某，青年女性，体检发现胆囊泥沙样结石3年。门诊就诊，咨询治疗方案。

?胆囊的解剖和生理?

?胆囊是位于人体右季肋下肝脏后方的梨型囊袋结构，有浓缩和储存胆汁的功能。

?胆囊不是产生和分泌胆汁的器官，肝脏才是。胆囊可以分泌一些物质如粘蛋白。

?进食后几分钟胆囊就开始收缩排出胆汁，参与食物消化吸收，约半小时可排空胆囊内胆汁。

?诊断

主要依靠临床症状，查体和影像学检查，一般容易确诊。

１.表现：典型主诉为右上腹、上腹的持续性腹痛，伴或不伴随右肩背部放射痛，可有发热。

2.相关主诉为恶心、呕吐、厌食，或进食后饱胀感等。

3.怀疑病史：包括近期油腻饮食，胆囊结石或息肉的病史

体格检查

?急诊病容

?发热

?右上腹压痛

?肌卫（不自觉性）

?Murphy征

?实验室：白细胞增多，核左移，严重者肝功能异常，或胆红素和GGT升高。

?影像学：发现胆囊结石是重要但不充分条件，结合胆囊壁增厚，水肿，双环征等可明确诊断。超声Murphy征有助确诊

胆囊炎的合并症

?胆囊坏疽

?胆囊穿孔

?肝周积液

?胆总管结石及急性胆管炎（急性化脓性胆管炎ASOC）

?急性胆源性胰腺炎（渗出型或坏死型）

?MIRRIZZI综合征.

?肠内瘘

?…

胆囊结石的手术切除指征

?反复有症状的胆囊结石；

?无症状但是满足以下任何条件的胆囊结石：a.单个大于3cm；b.泥沙型胆结石；c.充满型结石；d.胆囊萎缩；e.陶瓷样胆囊。

?胆囊结石合并胆囊息肉；

?合并继发胆管结石或胆源性胰腺炎者；

?Mirrizi综合征：指的是胆囊壶腹或颈管结石压迫肝总管或胆总管导致狭窄引起胆管炎、梗阻性黄疸等特征的临床综合征。

?长期结石怀疑胆囊黏膜癌变者；

文献研究

ü加拿大的25，例急性单纯性胆囊炎队列研究，例在初次入院未接受胆囊手术。之后中位随访3.4年，约1/4患者再次发生结石相关事件，且事件多数在1年之内（88%）,事件中30%胆道梗阻或胰腺炎相关的。

ü美国的29，例急性胆囊炎回顾性研究，相比入院行胆囊切除术的，未手术而出院患者随访2年内死亡风险更高（HR1.56）

胆囊切除术后综合征

?胆囊切除术后综合征（PostcholecystectomySyndrome,PCS）：指的是胆囊切除术后出现的与胆系病变有关的临床症候群。一般认为胆囊切除术后约25%－30％可出现一过性症状，可较快消失，约2%－8症状持续，需要积极治疗。

?主要表现：部分表现右季肋区疼痛或胀满不适，进食后明显；严重者出现发热、腹痛、黄疸（Charcot三联征）可能提示胆管结石残留或胆管狭窄。

?原因：术中胆管损伤；术中探查导致括约肌损伤或狭窄；术后结石残留；术后小胆囊；术后胆盐代谢异常或植物神经功能紊乱；Oddi括约肌功能紊乱（SOD）等。

处理方法：1.对于胆管损伤，解决主要是预防损伤，由于胆囊及肝外胆管常存在变异，术中需仔细操作和辨认肝外胆管结构予以保护；损伤后狭窄严重者可能需要再次干预或手术治疗。2.术后结石残留，通过ERCP多可明确并一并处理。3.术后“小胆囊”即胆囊管保留太长导致残留胆囊炎，方法同“胆囊炎”。4.术后Oddi括约肌功能紊乱（SOD），可能导致胆管内压力和胆汁排泄节律失调，排除其他病因后可考虑此诊断，治疗方法可参考罗马标准IV

?总之，胆囊手术“创小术不小”，胆囊结石相关疾病的患者，医院就诊，判断手术时机，必要时尽早手术，避免耽误正规治疗。

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长按







































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